Traumatismos encefalocraneanos
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Que es un Traumatismo encefalocraneano TEC?

Productos ortopédicos para TEC

El 50 % de los traumatismos encefalocraneanos (TEC) son producidos por accidentes de tránsito, y el otro 50%, por deportes, por deportes, caídas, agresiones, accidentes de trabajo, etc.
Los accidentes de tránsito son la segunda causa de muerte (según la OMS), de ahí se desprende la importancia que esta problemática representa desde el punto de vista de la salud pública.  Las pérdidas materiales y de producción como consecuencia de traumatismos encefalocraneanos representan alrededor del 3% del producto bruto interno de la Argentina.
La prevención desempeña un papel importante en la disminución de las crifras de mortalidad, tanto en los accidentes de trabajo como en los automovilísticos. 
En relación con estos últimos las campañas de educación pública deben apuntar a los tres factores más críticos, como límite de velocidad, niveles de alcohol en sangre, uso de cascos en las motos, cabezal y cinturones de seguridad en los automóviles. 

Es posible que se puedan salvarse más vidas con estas medidas que con cualquier otro avance en la asistencia médica.

Para brindar un tratamiento apropiado y aumentar la supervivencia, es condición esencial contar con personal competente y medios adecuados en cantidad y calidad para asistir a los pacientes en el lugar del hecho y durante el transporte.

Para la asistencia, los servicios de trauma deben contar como mínimo con un neurocirujano, un quirófano, unidad de cuidados intensivos, laboratorio y TAC (tomografía axial computada) de inmediato.            

Etiología-Causas
En los países sin guerra, la mayoría de TEC son causados por accidentes de vehículos de motor con el 78% de los casos de TCE severo de los cuales 53% fueron accidentes por automóvil, 22% accidentes de motocicleta y 3% atropellados. Otras causas importantes son los accidentes laborales, con 19% de los casos donde 2.5% es un accidente in itinere. 
Las lesiones en eventos deportivos constituyen un 1.8% de los casos y las agresiones representan 2%, pero se considera que menos del 10% de las agresiones son por arma de fuego.

Se ha obtenido en Buenos Aires sobre un estudio epidemológico prospectivo
basado en la población del área de emergencias del hospital general de agudos J. A Fernández, de todos los pacientes ingresados período de diciembre 2005- diciembre 2006.  De 540 pacientes con TEC 93% se clasificó como leve según la escala de Glasgow, 4% como moderado y el 3% como leve.  Los picos de incidencia fueron establecidos en edades de 20-24 años, 40-44 años y mayores de 75 años, siendo la relación hombre mujer 4 a 1.  El mecanismo de trauma más frecuente corresponde a accidentes de tránsito 37% seguido de caídas con un 19,4 %, encontrando un 8% de accidentes de tránsito relacionados con el alcohol o con otros signos de intoxicación agudos (drogas por ejemplo).

Clasificación y tipo de lesiones.
Lesiones de las cubiertas encefalicas

• Lesiones tegumentarias
• Lesiones óseas
• Fracturas

Lesones intracraneanas
primarias

• Lesiones encefálicas difusas
• Conmoción
• Daño axonal difuso
• Lesiones encefálicas focales
• Contusión
• Contusión del tronco cerebral
• Hemorragia  subaracnoidea
• laceración

Secundarias

• Tumefacción
• Edema cerebral
• Higroma subdural
• Hematomas
• Extradural
• Subdural
• intraparenquimatoso

Descripción de las lesiones.

Fracturas
La fuerza necesaria para producir una fractura puede variar de acuerdo con el área involucrada y la  integridad de los tejidos blandos adyacentes.  Si bien la fractura puede producirse con daño del encéfalo o sin él, en general no son causa de daño o discapacidad neurológica, pero la presencia de una fractura incrementa de desarrollar un hematoma intracraneano.  El 80% de los TEC fatales tienen asociados fracturas cranenas.  Que se detectan por radiografías simples de cráneo.

La fractura puede ser simple (trazo lineal), conminuta (más de un trazo fractuario), desplazadas o diastáticas.  Las simples son causadas por deforamación del hueso por deformación a distancia del sitio de impacto como resultado de la deformación general del cráneo.  Estas fracturas suelen correr hacia el sitio de impacto pero no llegar hasta ese punto.

Las fracturas desplazadas son las que suelen observarse en los hundimientos de cráneos en las heridas penetrantes por las heridas de arma de fuego.  Pueden comprometer la duramadre, vasos sanguíneos, nervios craneanos o el parénquima encefálico y pueden generar hematomas, daño neural o fístulas de líquido cefalorraquídeo.

Conmoción
Fenómeno funcional irreversible, expresado por un período de pérdida de conocimiento corto, que no deja secuelas demostrables desde el punto de vista anatomo-patológico.  Como consecuencia algunos pacientes pueden sufrir lo que se llama síndrome ¨Post conmocional¨, fenómeno autolimitado de algunas semanas de duración y caracterizado por irritabilidad, dificultades en la concentración y en la memoria, mareos o vértigo.
           
Daño axonal difuso
Representa alrededor del 40% de las hospitalizaciones del TEC y un 1/3 de las muertes por TEC.  Es la causa más importante de discapacidad neurológica permanente como consecuencia del traumatismo.  El paciente evoluciona con alteración del estado de conciencia (Glasgow mayor o igual a 8) de más de seis horas de evolución. 
Fue definida por primera vez por Strich, luego denominada daño axonal difuso por Adams y Col.

El daño axonal difuso sólo aprecia a nivel microscópico y las características son: edema de reacción de los axones secundario a distración de las fibras nerviosas, cúmulos dispersos microgliales, microhemorragias en el cuerpo calloso, necrosis hemorrágica o isquémica del cuadrante posterolateral de la protuberancia.
En la clínica ninguno de éstos pacientes presenta intérvalo lúcido.  En el momento del impacto los movimientos de la cabeza son suficientes para lesionar numerosos axones cerebrales y pequños vasos sobre todo los capilares, sin necesidad de que se produzcan lesiones por contacto.

Lesiones tegumentarias
Estas no suelen implicar gravedad, pero gracias a la vascularización del cuero cabelludo provista por la arteria carótidas externas y ramas de la arteria vertebral hace que sangrados no controlados de lesiones en esta localización puedan conducir a shock hipovolémico. 
El tratamiento de las lesiones implica limpieza del foco de lesión y su perímetro, resección de los tejidos desvitalizados y sutura sin tensión.
Las lesiones más frecuentes son:

• Contusión de cuero cabelludo: que es la acumulación de sangre y edema entre las capas que constituyen el cuero cabelludo.
• Herida: solución de continuidad de los tegumentos y pueden ser lineales o anfractuosas, estas últimas son producidas en general por objetos sin filo pero con capacidad de provocar traumatismos.
• Laceración: presenta trazos anfractuosos, necrosis o desvitalización e incluso pérdida de tejido, lo cual puede ocasionar reparaciones dificultosas.
• Avulsión o Scalp: cuando la fuerza actúa en forma tangencial al cráneo, provocan desprendimiento del cuero cabelludo del periostio craneano y lo dejan al descubierto.

Contusión
Es el daño del parénquima neural de origen traumático, por lo general en la parte más alta del gyrus con forma de cúnea y con el vértice hacia la profundidad.  Desde el punto de vista de la patología, una contusión es un área de hemorragía debajo de la piamadre, que se extiende en y por lo común a través de la corteza en la sustancia blanca de una circunvolución.

Contusión del tronco cerebral
Es una contusnión directa en el tronco cerebral puede producirse en asociación a otras lesiones traumáticas, pero también como lesión unica.
Pueden presentarse como contusiones, laceraciones y aun transecciones por ejemplo, con separacion bulbo medular. Cuando las lesiones son muy graves y extensas pueden ser incompatibles con la vida y causa muerte inmediatamente luego del episodio traumátio.

Hemorragia subaracnoidea
El sangrado en el espacio subaracnoideo es la lesión más frecuente derivada del traumatismo de craneo. Es factible encontrarlo en ausencia completa de contusiones corticales o laceraciones, pero cuando hay un grado significativo de hemorragia subaracnoidea sule hallarse con una contusion.
Si la hemorragia subaracnoida es minima puede no tener trascendencia en la etapa aguda, y ser muy importante sólo la vigilancia en los meses que siguen al TEC por riesgo de hidrocefalia normotensiva. En cambio si la hemorragia es significativa la sangre puede bloquear la cirulacion del LCR en las cisternas basales o bloquear la reabsorción en el vértex, lo que provoca el aumento de la presión intracraneana.
Los pacientes que presentan TEC moderado o grave en el 25-30 % presentan hemorragia subaracnoidea.

Laceración
Es la pérdida de la integridad del parenquima encefálico. A menudo, pero no de manera invariable, estan asociadas con contusiones. Ejemplos: destrucción del parénquima producida en forma directa por fragentos óseos, como en los hundimientos del cráneo. Lo mismo ocurre con heridas por proyectil de arma de fuego.

Tumefacción
Es una lesión secundaria que promueve incremento PIC y caida de la PPC. Se caracteriza por la disregulación del FSC que origina vasodilatación con hiperemia, aumento de la turgencia cerebral y que con frecuencia progresa al edema cerebral. En la TAC hay aumento de la densidad de la sustancia blanca y disminución del tamaño del sistema ventricular y los surcos de la convexidad.

Edema cerebral
Los pacientes que sufrieron TEC  pueden presentar edema cerebral agudo difuso en la TAC realizada en etapa temprana(dentro de las 24 horas).si bien algunos se deterioran y mueren, otros logran buena recuperación. En adultos, la presencia de edema empeora en forma notable el pronostico, motivo por el cual el edema requiere rápido diagnóstico y tratamiento para disminuir la mobimortalidad.
El edema es una complicación frecuente de los TEC severos. Como consecuencia se produce edema vasogénico debido a una alteración en la barrera hematoencefálica con el aumento de proteinas y de otros solutos.

Hematoma extradural
Es la colección de sangre que se desarrolla entre la tabla interna craneana y la duramadre. Afecta al 3% de los pacientes con TEC. Si bien puede presentarse en cualquier edad es raro por encima de los 60 años(quizas por la mayor adherencia de la duramadre al craneo), y también es poco frecuente por debajo de los 2 años. En términos topográficos la distribución es temporal(60%); parietal(23%); frontal(6%); occipital(7%); fosa posterior(4%).
Es un hematoma de origen arterial, debido a la ruptura de arteria meníngea media o una de sus ramas. Cuando es el tronco principal de la arteria que se desgarro, el hematoma se aloja en la zona temporal. Cuando se desgarra en algunas de sus ramas, el hematoma se desarrolla en las regiones frontal, parietal u occipital. Suele asociarse a fracturas de craneo por impacto directo sobre la region teporal en la mayoria de los casos.

Hematoma subdural
Es la colección de sangre que se desarrolla entre la duramadre y la aracnoides. Es el más frecuente de los hematomas intracraneanos por traumatismo. Afecta a los pacientes con TEC alrededor del 10 al 15%.
Suele ser de origen venoso debido a la ruptura de venas corticales en un foco de contusión o laceración, o ruptura del seno venoso, o por ruptura de venas superficiales del encéfalo que drenan a los senos venosos. En los sujetos de edad avanzada las posibilidades se incrementa por la involución relativa del parénquima encefálico.
Se clasifican en: agudo(síntomas dentro de los 3 días siguientes al TEC); subagudo(síntomas entre los 3 días y 3 semanas); y crónicas(síntomas más alla de las 3 semanas luego del TEC).
Los hematos subdural agudo y subagudo suelen asociarse con lesiones cerebrales severas, lo que hace que la mortabilidad referida a este hematoma sea de hasta el 60-70%.
En el hematoma subdural cronica la hemorragia es leve y se acumula entre la duramadre y la aracnoides siguiendo la superficie de la convexidad  cerebral.
Las formas de presentación  del hemata subdural crónico pueden ser: convulsiva, hemiparética, hipertension intracraneana o un cuadro demencial, en especial en los hematomas bilaterales. La localización suele extenderse a lo largo de la corteza frontoparietal, y en ocasiones llega a cubrir la conveidad del hemisferio; alrededor del 30% es bilateral.

Hematoma intraparenquimatoso
Suelen ser en mayor medida lobulares; el lóbulo frontal y el temporal son los más  afectados. Es rara  la localización profunda gangliobasal, por lo que en presencia de ella se sospecharia otro fuera del traumatismo.
Pueden ser únicos pero es más común, casi el 20% de ls veces sean multiples, con dos o más hematomas de diferentes tamaños. La prevalencia en el traumatismo cerrado de craneo es de  alrededor del 12%. La asociación con hematomas extracerebrales es del 60%. Pueden estar asociados a con cualquier otra lesión traumática, en general hematoma subdural agudo y con contusiones.
La mortabilidad es alta y se relacion a en forma directa con el tamaño del coágulo y el estatus neurológico  preoperatorio.

Higroma subdural
Es una complicación poco frecuente. Representa un 10%  de las coleeciones por traumatismos. Se trata de acumulacion de líquido claro, xantocrómico o mínimamente rosado en el espacio subdural. Hay tres mecanismos de producción: 1) desgarro de las aracnoides que a  modo de válvula permite la salida del LCR ak espacio subdural sin retorno al espacio subaracnoideo; 2) transudacion de LCR y sangre a través de las aracnoidea contundida, con un curso evolutivo más lento que en la situación anterior y colecciones en general más pequeñas; 3) producto final del hematoma subdural crónico.

Evaluación del paciente con TEC
Clasificación clinica del paciente con TEC
La evaluación más importante es el nivel de conciencia. Si bien hay varias escalas de nivel de conciencia, la más utilizada es la de Glasgow. Con un criterio clínico los TEC se pueden clasificar de acuerdo a la escala de Glasgow en: leves(puntaje de Glasgow de 14 a 15); moderados(de 9 a 13) y graves(menores a 8). Ninguna evaluación es válida hasta que se hayan asegurado oxigenación y FSC adecuados.
La clasificacion del TEC con el nivel de conciencia considera la mejor respuesta de función cerebral, pero no toma encuenta daños focales como hundimiento craneo con laceracion cerebral o en un TEC por proyectil de arma de fuego. Por ello, quedan excluidos de la clasificación los traumatismos penetrantes y las lesiones focales.

Escala de Glasgow
(medicion de signos neurológicos)

Objetivos
Proporcionar los conocimientos necesarios para valorar el nivel de conciencia del paciente.
Definición
La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de conciencia consistente en la evaluación de tres criterios de observación clínica:

• La respuesta ocular
• La respuesta verbal
• La respuesta motora

Cada uno de estos criterios se evalua mediante una subescala. Cada respuesta se puntúa con numero, siendo cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los números que corresponden a la respuestas del paciente en cada subescala.

Precausiones
Tener en cuenta que existen unas series de limitaciones para aplicar la escala, como:

• Edema de párpados
• Afasias
• Intubación traqueal
• Inmovilización de algun miembro
• Trataiento con sedantes y relajantes

Secuelas conductuales del TEC.
Algunos problemas conductuales.

Las personas que sobreviven tras un traumatismo craneal pueden padecer de numerosos problemas neuropsicológicos provocados por las lesiones cerebrales. Las consecuencias pueden variar mucho entre distintas personas, según la zona cerebral afectada y la gravedad de la lesión. Son frecuentes los cambios de personalidad, el déficit de la memoria o el discernimiento, la falta de control sobre los impulsos y la baja capacidad de concentración. Los problemas conductuales pueden ser muy angustiosos para los familiares y cuidadores, que tendrán que aprender a adaptar las técnicas de comunicación, las antiguas relaciones con el ser querido y las expectativas sobre lo que puede y no puede hacer el paciente.
En algunos casos puede ser necesaria una prolongada rehabilitación cognitiva y conductual en un establecimiento residencial, o bajo tratamiento ambulatorio, para recuperar determinadas capacidades. Los neuropsicólogos podrán ayudar a evaluar la deficiencia cognitiva. A largo plazo, sin embargo, tanto el paciente como sus familiares tendrán que explorar cuáles combinaciones de estrategias son más útiles para mejorar las capacidades funcionales y conductuales de la persona afectada.
Cambios de personalidad
Incluso aquellos pacientes que se recuperen "bien" pueden mostrar algunos cambios de personalidad. Los familiares deben abstenerse de comparar siempre al paciente con "la manera en que era antes". Los cambios de personalidad suelen ser una versión exagerada de la personalidad del paciente antes del traumatismo cerebral, es decir, una exacerbación de los anteriores rasgos de personalidad. Algunos cambios pueden ser muy llamativos. Un paciente que antes era jovial, enérgico y prudente tal vez se muestre fácilmente irritable, absorto en sí mismo e incapaz de manifestar entusiasmo ante nada. Sin embargo, no debemos censurar al paciente ni reírnos de sus limitaciones. De lo contrario, el paciente se sentirá frustrado, enojado o avergonzado.
Problemas de la memoria
Los sobrevivientes de traumatismos craneales pueden presentar problemas con la memoria reciente, o amnesia con respecto a determinados períodos de su vida. En general, los mayores problemas de la memoria se relacionan con la dificultad para aprender cosas nuevas. Por el contrario, los conocimientos adquiridos antes del traumatismo se conservan más fácilmente.
Para atenuar algunos de los problemas de la memoria reciente es fundamental que se estimule la capacidad de concentración. Reduzca al mínimo las distracciones (por ejemplo, la música y los ruidos) y concéntrese en una sola tarea o idea por vez.
Si las dificultades con la memoria son graves, haga que el paciente repita el nombre de la persona u objeto cuando usted se lo diga.
Siempre que sea posible, haga que la persona ponga por escrito las informaciones importantes (por ejemplo: consultas médicas, mensajes telefónicos, listas de tareas).
Mantenga rutinas establecidas. Ponga siempre los objetos del hogar en los mismos sitios. Use siempre el mismo recorrido para ir al buzón de correos o la parada de autobuses.
Si el paciente tiende a perderse, ponga etiquetas o códigos de colores en las puertas interiores, o flechas para indicar el recorrido correcto. Cuando el paciente salga por primera vez a algún sitio, debe ir acompañado para garantizar que aprenda el recorrido. Puede entregarle una mapa sencillo para indicar el camino desde la parada de autobuses hasta la casa. Asegúrese de que siempre lleve consigo la dirección de la casa y los números de teléfono para emergencias.

Falta de emoción
Tras un traumatismo craneal, es posible que la víctima carezca de respuestas emocionales como la sonrisa, la risa, el llanto, el enojo y el entusiasmo, o quizás sus respuestas sean inadecuadas. Esto puede ser especialmente cierto en las primeras etapas de la recuperación.
Comprenda que esto se debe a la lesión. Trate de no tomarlo como algo personal si el paciente no muestra una respuesta adecuada.
Estimúlelo a que vea su sonrisa cuando se presente una situación cómica (o sus lágrimas si usted estuviera triste) y que preste atención a la respuesta adecuada.

Labilidad emocional
En algunos casos, las lesiones neurológicas provocadas por un traumatismo craneal pueden causar la volatilidad emocional (cambios intensos en el estado de ánimo o reacciones extremas ante situaciones cotidianas). Entre dichas respuestas extremas pueden estar el llanto súbito, las explosiones de ira o la risa. Es importante comprender que el paciente ha perdido hasta cierto punto el control sobre sus respuestas emocionales. La clave para reaccionar ante esa labilidad está en entender que dicha conducta no es intencional. Los cuidadores deben ser un modelo de comportamiento tranquilo, y no deben provocar más estrés al criticar demasiado. Ayude al paciente a darse cuenta cuando sus respuestas emocionales son adecuadas, y estimule o apoye las técnicas que funcionen en ese sentido.

Conductas agresivas
Pueden emplearse distintos medios para neutralizar la conducta hostil, siempre y cuando la situación no implique una amenaza física.
Mantenga la calma lo más que pueda; haga caso omiso de la conducta.
Intente cambiar el estado de ánimo del paciente al concederle la razón (si es posible) y evitar así una discusión. Muestre un cariño y un apoyo especiales para responder a las frustraciones subyacentes.
Trate de entender los sentimientos del paciente y hágale saber que se trata de sentimientos legítimos. Es razonable que la frustración del paciente ante la pérdida de capacidades funcionales o cognitivas le haga sentir muy irritado.
No desafíe ni contradiga al paciente. En su lugar, trate de negociar (por ejemplo: "Si no te gusta lo que hay de comer hoy, ¿qué te parece si comes el menú del viernes?")
Ofrézcale otras vías para expresar su enojo (por ejemplo: que golpee un saco de arena o que escriba una lista de quejas).
Trate de entender el motivo de la ira. ¿Hay alguna forma de atender a la necesidad o frustración del paciente? (Por ejemplo: que llame a alguien por teléfono, que elija otra actividad alternativa).
Ayúdele a recuperar el sentido de control sobre su propia vida preguntándole si hay algo que le haría sentir mejor.
Trate de aislar al paciente agresivo. Tenga en cuenta su propia seguridad y la del paciente. Actúe ante cada incidente como si fuera un hecho aislado, pues es posible que el paciente no recuerde haber actuado así en el pasado, o tal vez necesite que se le recuerde. Intente promover en los demás familiares respuestas coherentes y que no impliquen un enfrentamiento (es posible que los niños deban aprender lo que deben y no deben hacer en sus reacciones ante el paciente).
Busque apoyo. Puede ponerse en comunicación con grupos de apoyo, orientadores profesionales y, si fuera necesario, con servicios de protección o instituciones del cumplimiento de la ley.

Actitud centrada en sí mismo
Las personas que sobreviven a un traumatismo craneal tal vez pierdan la capacidad de empatía. Es decir, a algunos supervivientes les resulta difícil ver las cosas desde el punto de vista de otra persona. En consecuencia, pueden hacer comentarios imprudentes e hirientes y exigir cosas irrazonables. Este tipo de conducta se debe a la falta de pensamiento abstracto.
Ayude al paciente a entender su imprudencia. Recuérdele que debe comportarse amablemente. Entienda que el paciente tendrá que volver a aprender a tener en cuenta los sentimientos de otras personas.

Baja capacidad de concentración
Las sugerencias y recordatorios pueden ser muy útiles para ayudar a que mejore la capacidad de concentración y atención. Repita las preguntas. No sobrecargue al paciente con demasiada información al mismo tiempo, y cerciórese de que no esté agotado.
Debe estimular al paciente a hacerse preguntas como "¿Lo he entendido todo?", "¿Lo puse por escrito?", "¿Es esto lo que debo hacer?" Si la respuesta es "Me equivoqué" o "No estoy seguro", el paciente debe llegar entonces a la conclusión de que "Debo ir más despacio y concentrarme bien para corregir el error". Al mismo tiempo, las conductas correctas deben elogiarse: "Hice un buen trabajo".

Falta de conciencia sobre sus limitaciones
Es muy frecuente que los supervivientes de traumatismos craneales no estén conscientes de sus limitaciones. Recuerde que esto se debe al daño neurológico y no sólo a la obstinación. Debe saber, sin embargo, que la negativa a reconocer las limitaciones también puede ser un mecanismo de defensa para ocultar el temor del paciente de que no podrá realizar una determinada tarea. Es posible que la persona insista en que la actividad es imposible de realizar o en que es "estúpida".
Debe contribuir a la autoestima del paciente y estimularlo a que ejecute otras actividades (no peligrosas) que sí sienta que puede realizar.
Trate de darle al paciente recordatorios o "señales" visuales y verbales (por ejemplo: una sonrisa, o las palabras "¡Bien hecho!") para que mejore la confianza en sí mismo y lleve a cabo las tareas básicas con mayor independencia.
Si cree que el paciente podrá reaccionar correctamente, desafíele a llevar a cabo la tarea en cuestión. Demuéstrele que usted puede ejecutar la tarea fácilmente.

Conducta sexual inapropiada
Tras una lesión cerebral, es posible que la víctima muestre demasiado o muy poco interés por el sexo. Esto puede deberse a la mala regulación cerebral de la actividad hormonal, o a una reacción emocional ante la lesión.
No debe considerarlo como una cuestión personal si su cónyuge pierde interés por el sexo después de la lesión. La evitación del contacto sexual puede
deberse al temor o la vergüenza de no poder desempeñarse bien. No presione al paciente a reanudar la actividad sexual antes de que esté en condiciones de hacerlo. Ayude al paciente a vestirse con buen gusto y a mantener buenos hábitos de higiene; esto puede servir para mejorar su autoimagen y que se sienta más atractivo.
Por otra parte, el aumento del interés sexual puede ser muy estresante y embarazoso para los familiares y cuidadores. Como no controla adecuadamente los impulsos, el paciente puede expresarse groseramente en público, hacerles insinuaciones a personas casadas, tratar de tocar indebidamente a otras personas o exigir el contacto sexual con el cónyuge.
Es importante que se le recuerde que esas conductas no son aceptables.
Usted, en su condición de cónyuge del paciente, no debe aceptar que se le presione a la actividad sexual cuando no la desee.
Es posible que los pacientes sexualmente agresivos tengan que aislarse de otras personas si no se puede controlar su conducta inadecuada. Tal vez tenga que solicitar ayuda si el paciente expresa amenazas de violencia física.
Los grupos de apoyo pueden ser útiles para ayudar al paciente a entender las consecuencias de las conductas sexuales inapropiadas.

GALERIA DE IMAGENES

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