Rehabilitación Psicológica

• Introducción
• El efecto de la deformidad física sobre la autoformación
• Importancia del traumatismo o defecto
• Fases de ajuste psicológico
• Estrategias
• Repercusiones sociales del TEC
• Síndrome de carga del cuidador
• Conclusión y Bibliografía

Introducción:

Durante su infancia, niñez y adolescencia, los individuos van dominando sus cuerpos, su realidad y sus emociones siguiendo una secuencia. A partir de la mitad de la vida, los escalones conducen en dirección contraria (Valliant, 1979) . No son sólo los niños y los viejos quienes han de luchar por dominar sus cuerpos; también han de hacerlo los incapacitados físicos. Las cosas que antes se daban por supuestas (inclinarse, subir a una acera, darse la vuelta en la cama durante la noche, limpiarse una lágrima con la mano) no pueden ya considerarse como cosa hecha, como conductas automáticas.

Hacia mitad de la vida las personas reconocen que el número de días del ayer es superior al de los que quedan por venir. Cuando se padece una incapacidad traumática inducida, también los días del mañana se hacen cualitativamente distintos.

Cuando se sufre una amenaza sobre la propia vida o una experiencia que se asemeja a la muerte, la ilusión de intemporalidad inmortalidad se desvanece cruelmente.

Cuando se padece una incapacidad física, el proceso de duelo y adaptación graduales que dura toda una vida y permite adaptarse al envejecimiento y a la disminución de las funciones suele quedar comprimido traumáticamente a unos instantes. En igual medida, las tareas, tanto emocionales como físicas, de la rehabilitación han de condensarse en un breve espacio de tiempo.

El efecto de la deformidad física sobre la autoformación:
Es bien conocida la forma en que una enfermedad o deformidad del niño se integra en un concepto del propio “yo” y se convierte, con frecuencia, en el punto focal de una atribución de anormalidad y deficiencia. La respuesta a una deformidad o incapacidad física suele ser, para el niño, un trato especial desde una actitud de que es “algo especial”. Ese trato especial puede consistir en considerar al niño como algo delicado, frágil y necesitado de un exceso de protección, con lo que se le imbuirá de un doble sentimiento, de ineptitud e inadecuación, y a la vez de tener derecho a todo.
La respuesta de cada uno de los miembros de la familia del paciente la conforman componentes que se tejen en un punto de vista del propio “yo” que incorpora, además la incapacidad o el defecto.
Un defecto adquirido tempranamente tiene importancia organizativa para gran parte del desarrollo del niño (Niederland, 1965) . Los defectos físicos que se contraen en los primeros años de la vida seguirán siendo con toda probabilidad un área de conflictos no resueltos y su resultado vendrá dado con frecuencia por una imagen corporal y una autoimagen deformadas.
Para el niño, un factor de capital importancia en la percepción psicológica de un defecto físico es la actitud que muestren los padres ante éste (Lussier, 1980) y de la madre en especial, puede tener más importancia que el propio defecto.
La percepción individual del propio cuerpo, así como la realidad exterior a la que responde el individuo, hombre o mujer, desde el momento de su nacimiento, es singularmente subjetiva. El propio individuo la crea y le da forma. Los niños llegan a percibirse a sí mismos en gran medida tal y como sus padres les perciben. Por otra parte, no sienten un cuerpo defectuoso como tal, sino como algo “normal”, pues no en vano es la única realidad que conocen.
Los niños dependen de las respuestas enfáticas reflejas de sus padres para desarrollar un sentido coherente de sí mismos, y en gran medida llegan a verse tal y como perciben que sus padres les ven.
Las personas con deformidades físicas han sido capaces de adaptarse a circunstancias anormales y extremas con extraordinaria visión y éxito cuando, durante su crecimiento, fueron tratadas dentro de lo posible en términos de igualdad con los demás.
Una edad más avanzada y una madurez del desarrollo, está garantizada mayor inmunidad ante los trastornos emocionales graves debidos a una pérdida física.
Entre los defectos menores se incluyen los labios apenas dibujados, una ligera escoliosis, una mancha en la piel, las orejas sobresalientes o incluso una visión defectuosa que exija usar gafas. Estos defectos no causan una incapacidad física, y su importancia es más emocionalmente simbólica que físicamente realista. Es importante reconocer en qué forma tiene consecuencias cualquier defecto físico o situación física extrema, por muy pequeños que sean, sobre la propia estima, el autoconcepto y el narcicismo del individuo.
Entre los defectos de moderada gravedad se encuentran los congénitos o perinatales, como por ejemplo un pie deforme, la escoliosis grave o la carencia de extremidades; todos ellos son visibles y representan un impedimento indefinido y concreto. Paradójicamente, estos defectos suelen llevar una menor patología neurótica o narcisista que los menores. También pueden incluirse en esta categoría los defectos adquiridos, tales como la paraplejía, la amputación de un miembro y las enfermedades neuromusculares. Con un defecto moderado de este tipo, la persona puede delimitar y circunscribir con mayor precisión su dificultad y percibir con más claridad qué es lo que se debe y qué es lo que no se debe, a la incapacidad. El acento lo puede poner en la incapacidad real y en la posibilidad de una adaptación máxima mediante un esfuerzo especial. Se pueden crear mecanismos alternativos y compensatorios a partir de la reanudación de los compromisos vitales, profesionales y familiares, hasta lograr sorprendentes metas intelectuales y creativas. Ejemplos famosos para citar serían: el recordado e histórico escritor Borges, Gerardo Sofovich productor, atletas paraolímpicos, etc.
Los defectos graves son evidentes en casos como los del paciente que ha sufrido quemaduras con pérdida de miembros y marcas faciales, el cuadripléjico que ha perdido parte de su capacidad intelectual a causa de un traumatismo, u otros sujetos con deformidades mutilantes y desfigurantes. Con estos pacientes solo será posible una recuperación limitada, pese a los masivos esfuerzos por rehabilitarlos. Muchos de estos sujetos, incluyendo el enfermo crónico y progresivo, están afectados y absorbidos en sí mismos a causa de su enfermedad
Se ha demostrado en muchos encuentros terapéuticos con pacientes que para que se origine una imagen corporal deforme o incompleta no es preciso que exista un daño o defecto físico.

Importancia del traumatismo o defecto:

Castelnuovo-Tedesco (1981), señaló que la importancia y el impacto de las consecuencias psicológicas de un traumatismo y de un defecto físico pueden depender de una combinación de los siguientes elementos:
1) Momento en el que se contrajo el defecto (especialmente con respecto a la etapa del ciclo vital).
2) Tamaño y localización del mismo.
3) Efecto sobre la salud en general.
4) Alcance de la lesión.
5) Defecto interno/externo; visible-invisible.
6) Permanente/temporal/puede recuperarse físicamente.
7) Naturaleza del traumatismo.
8) Posible recuerdo consciente del traumatismo.
9) Personalidad/psicopatología previa del individuo.
10) Pérdidas anteriores.
En las lesiones adquiridas hay siempre un elemento de traumatismo físico y de trauma emocional. Las pérdidas físicas (de sensación, movilidad, funcionamiento sexual, facultad cognoscitiva y control de los intestinos y la vejiga) pueden ser simultáneas con las pérdidas emocionales de status y función laboral, cambios en las metas presentes y futuras y descenso de la propia estima.

Fases de ajuste psicológico:
El individuo se abre paso y progresa pasando por las fases normales y esperables de adaptación en un momento de traumatismo e incapacidad físicos. Las fases no son, por lo general, nítidas, precisas y progresivas. Los obstáculos para la rehabilitación emocional suelen manifestarse a través de dificultades para hacer frente a una de esas fases, o de una persistencia de alguna de ellas que impida avanzar hacia las restantes.
1) Shock
2) Rechazo
3) Reacción depresiva
4) Reacción contra la independencia
5) Adaptación

1) Shock
El shock es la reacción inmediata ante un traumatismo se trata de un estado en la que el individuo es incapaz de asumir o comprender la magnitud o la gravedad de lo sucedido o sus consecuencias. Tal estado de embotamiento puede ser tanto emocional como físico y durar desde unos instantes hasta varios días.

2) Rechazo
La no aceptación de los hechos resulta, inicialmente, bastante lógica, ya que al adquirir un cambio corporal tan repentino y riguroso en su propia imagen corporal y en el concepto que el paciente tiene de sí mismo escapa a la capacidad de muchas personas. El rechazo puede incluir la idea de sostener que la recuperación será vigorosa
Y completa. Es importante que ha de tratar al sujeto afectado reconozca que el rechazo es un mecanismo de defensa necesario en las fases iniciales de la recuperación. El período de rechazo se puede prolongar por unos pocos días o varias semanas aún en el caso de que el proceso de adaptación sea normal. Junto a la negativa a aceptar que el defecto sea grave o irreversible se presenta la esperanza de que en el futuro podrá solucionarse la incapacidad.
El rechazo permite que el individuo actúe como si nada hubiese cambiado, como si no hubiera sufrido pérdida alguna.
Durante esta fase no hay depresión. El rechazo ha asegurado que ésta no exista ya que no hay conocimiento consciente de la permanencia o gravedad de la pérdida. La depresión, es decir, la respuesta al reconocimiento de la pérdida sufrida, se demora hasta que el paciente se da realmente cuenta del alcance de su dilema y reconoce que ha sufrido una pérdida irreparable.
El proceso de rechazo es adaptativo y protector para asegurar que el paciente no vea afectado inicialmente, es necesario que con el tiempo se suavice a fin de permitir que el sujeto comprenda y asuma la pérdida, reconociendo las consecuencias.
La persistencia del rechazo puede verse evidente en los sueños del paciente, en los que actúa como ni nada hubiera
pasado; en la persistencia de dolores inexistentes más allá de su alcance físico que aseguran la sensación de que el miembro sigue estando intacto, o en la manifestación de fantasías que resaltan que la función perdida continua presente.

3) Reacción depresiva.
El rechazo da paso gradualmente a un reconocimiento y comprensión más plenos de la gravedad y alcance de la pérdida o enfermedad. En este momento surgen el duelo y la depresión.
Se trata de una respuesta normal, esperable como reacción ante la enfermedad grave o ante la pérdida de una parte del cuerpo o una función. La ausencia de depresión indica que no se ha reconocido emocionalmente la realidad de la pérdida.
Son de esperar la depresión, la ansiedad, la tristeza y la ira como reacciones naturales y apropiadas. Se producirán cierto menoscabo de la propia estima que se manifestará como sensación de desamparo. Los disminuidos físicos piensan a veces de sí mismos que son una carga para los demás.
Durante esta fase de la depresión, el paciente puede exteriorizar hostilidad y culpas a todos: familia, amigos, jefes, personal clínico y médicos de su pérdida. En este momento hay que canalizar la hostilidad y la ira del individuo hacia una actividad productiva a fin de lograr avances en la rehabilitación. Si esta lucha entre el paciente y el miembro del personal llega a exteriorizarse y actuarse, ello impedirá que aquél reconozca y afronte su ira como componente de su propia respuesta interior.

4) Reacción contra la independencia.
A medida que el paciente va haciendo progresos en su rehabilitación y en el cuidado de sí mismo hasta el punto de lograr independencia y ser dado de alta del hospital, puede producirse una reacción tendente a oponerse a dicha independencia o a impedirla. Esto puede implicar dos opciones, de sustituir o no un ambiente hospitalario protegido y seguro por la incertidumbre de volver a casa ó evidentes maniobras para impedir el progreso y permanecer en el hospital durante más tiempo.
Tal reacción contra la independencia es particularmente notable en dos grupos de pacientes, adolescentes tardíos y los adultos jóvenes, para quiénes la autonomía, la separación y la independencia son cosas tan nuevas, no probadas y recientemente alcanzadas, que se ven amenazados por cualquier regresión hacia una postura independiente. Cuando se adopta esta postura dependiente crece la dificultad de la separación y autonomía en relación con el hospital.

5) Adaptación.
Las emociones que siente una persona ante la pérdida de un miembro o una función motora son análogas o son similares a las que se experimentan ante la muerte de un ser querido. Existe duelo por la función, por la imagen corporal, por las satisfacciones que proporcionaba dicha función y que ahora le son negadas, y por la pérdida de las esperanzas que se basaban en el supuesto de que se disponía de ella. Tras la aflicción y el duelo por estas pérdidas, que progresan hasta dejar de lado toda esperanza de retorno.
Afrontar la situación consiste en desplegar conductas estratégicas destinadas a solucionar problemas y reducir estrés. Las conductas de un paciente para afrontar su situación pueden ser mejoradas para ayudarle con su rehabilitación.

Estrategias predominantes para afrontar una situación:
La lista de conductas estratégicas, más o menos eficaces, es una adaptación de la de Weisman (1974).
1) Afectivas
a) Pasividad, aislamientos de afecto y ausencia de preocupación.
b) Rechazo e inversión del afecto (por ejemplo, reírse de éste).
c) Sentimientos y reacciones compartidos con otros charlando ampliamente sobre la adaptación.
2) De comportamiento
a) Desplazamiento y distracción con actividades
b) Confrontación con el propio “yo” y adopción de una acción concertada.
c) Conducta sin inhibiciones.
d) Repetición, utilizando los mismos planes y actividades que en anteriores situaciones de estrés.
e) Rehuir y apartarse físicamente de los demás como situaciones potenciales adaptativas.
3) Cognitivas
a) En el área racional-intelectual, búsqueda de información y control intelectual.
b) Racionalización por redefinición: aceptar la necesidad y convertirla en una virtud.
c) Fatalismo: aceptación estoica y preparación para lo peor,
d) Proyección y exteriorización, incluyendo echar la culpa a otro.
e) Estricta obediencia: hacer todo lo que se diga.
f) Rendición masoquista: búsqueda de un culpable, expiación y autosacrifico.

Repercusiones sociales del traumatismo craneoencefálico:
Extracto de paper presentado por la Trabajadora social C. Peña Gallardo de Barcelona, España.

No es posible entender el alcance social de una lesión cerebral por traumatismo encéfalo craneano (TEC) sin aclarar primero que éste va a comportar la adquisición de una discapacidad, un deterioro del organismo que tendrá un impacto importante sobre la función social de quien lo padece. Por tanto, el contexto social-familiar del afectado debe ser incluido y tratado en el proceso de rehabilitación de las secuelas por TEC y en este objetivo de rehabilitación no es solo la curación en sí misma, sino “la enseñanza a personas funcionalmente discapacitadas para que puedan convivir con sus discapacidades y a pesar de ellas. Es ayudar al afectado a adaptarse a una discapacidad que se ha presentado de manera brusca y traumática en un momento determinado de su vida.
El TEC es el causante no solo de déficit físico sino también cognitivos y comportamentales que suelen ser muy discapacitantes y que tienen un mayor impacto social que la lesión física.
Desde el punto de vista social, podemos afirmar que un TEC es sobre todo “un traumatismo” familiar, de ahí el importante rol que juega la familia en todo el proceso de rehabilitación, entendiendo por familia, el entorno afectivo más inmediato.
Los avances tecnológicos de la medicina han hecho posible un mayor índice de supervivencia de las víctimas de TEC y un gran aumento del número de lesionados que presentan una discapacidad severa.
Los afectados por TEC se han convertido en un grupo de pacientes que necesitan asistencia muy concreta para las que la sociedad no tiene aún respuesta. Debido a que el soporte institucional de los recursos socio-sanitarios específicos no ha evolucionado con la misma rapidez que la tecnología.
La ausencia de consciencia social sobre ésta problemática provoca que el cuidado a largo plazo del discapacitado recaiga inevitablemente sobre la familia con toda la carga emocional y económica que esto supone.
Durante el tratamiento se debe lograr una alianza entre el equipo, el paciente y la familia, siempre teniendo en cuenta que están sometidos a una situación de estrés muy considerable. La actitud y los sentimientos de los familiares son contradictorios y cambiantes a lo largo de todo el proceso dependiendo de distintos factores.

• La gravedad de las secuelas y pronóstico: cuanto más severa es la discapacidad, más difícil es adaptarse a ella y mayores son las dificultades de aceptación. Lo incierto del pronóstico del TEC produce un alto nivel de angustia, principalmente en las primeras etapas, los familiares se quejan de no recibir suficiente información por parte de los profesionales y mantienen expectativas de recuperación poco reales (dificultad emocional para comprender y asimilar toda la información del caso). Por eso es muy importante por parte del profesional brindar la mayor información posible sobre las secuelas, para que sepan que van a necesitar y donde va a acudir.

• La evolución de las secuelas en el tiempo: durante la fase hospitalaria se observa que la conducta de los miembros de la familia se corresponde con el estadio que atraviesa el lesionado. Los profesionales detectan un alto nivel de angustia en el período de coma y la intervención debe ir dirigida hacia la contención y el apoyo emocional. Fase subaguda o de rehabilitación: presenta una tendencia hacia la estabilización de las secuelas, donde se debe empezar a trabajar la adaptación a la discapacidad. La reacción de pacientes y familiares en este estadio suele ser de negación de la realidad, con una carga importante de estrés para todos.

• El lugar que ocupa el afectado en la estructura familiar: se trata del rol que realiza el individuo dentro de la estructura familiar y como esta se verá afectada luego del accidente (por ejemplo en el caso de que el accidentado fuera el principal sostén de familia).

• La solidez anterior del lazo familiar: este factor hace referencia específicamente a las relaciones afectivas y la dinámica familiar. Si previamente la relación afectiva y la convivencia están deterioradas o son conflictivas, la reacción de los familiares es fría. Esto suele manifestarse en la falta de colaboración y participación en el proceso de rehabilitación, así como en la dificultad para definir que miembro de la unidad familiar asume el papel de cuidador y en el momento del alta hospitalaria surgen conflictos para la reinserción familiar. Por el contrario si la estructura familiar es sólida y estable la familia se implica en el proceso, desempeña un papel irremplazable en todo el tratamiento, y proporciona a el paciente unos estímulos enormes que favorecen su recuperación.

Síndrome de carga del cuidador
Extracto de un Paper extraído de la Revista Colombiana de Psiquiatría.

Luego de un daño cerebral (trauma encefalocraneal, lesión vascular, lesión por hemorragia, enfermedad degenerativa o demencias, como las enfermedades de Alzheimer y de Parkinson, etc.), las personas quienes los padecen exhiben síntomas y características que indican deterioro en su capacidad de autocuidado y autonomía en general. Esto se debe a alteraciones cognitivas, motoras, en la capacidad lingüística o dificultades emocionales. Fuera de estas secuelas, los pacientes presentan, con frecuencia, sintomatología de orden psiquiátrico como depresión, manía secundaria, trastornos psicóticos, diversos trastornos de ansiedad, cambios en su personalidad, apatía, desinhibición, irritabilidad y trastorno de control de los impulsos.
Por esto, es necesario que otras personas realicen o ayuden a efectuar las funciones en las que el paciente con daño cerebral ya no se puede desempeñar, además de brindar apoyo emocional, necesario para la adaptación del paciente a la nueva situación. Estas personas reciben el nombre de cuidadores y normalmente existen dos grupos: el primero, los familiares o personas que cumplen esta función, ejemplo: personal de enfermería. A los primeros los llamaremos cuidadores familiares, y a los segundos, cuidadores profesionales.
Tanto unos como otros manifiestan estas dificultades, malestar físico y mental, incluso trastornos mentales, que tienen estrecha relación con su actividad como cuidadores. Es de especial atención el primer grupo, pues se considera que disponen de menos estrategias de afrontamiento ante estas dificultades. La serie de dificultades en la salud física, debido a una acumulación de estresores frente a los que el cuidador se encuentra desprovisto de estrategias adecuadas de afrontamiento para adaptarse a la situación.

Conclusión y Bibliografía:
Al haber estado formando parte del equipo interdiscplinario de TEC participando en la confección de órtesis para la rehabilitación de pacientes del IREP, pudimos experimentar los conflictos que surgen entre los integrante de una familia con un paciente de éstas características. Hay una carga emocional muy grande por un suceso que les cambia la vida rotundamente haciéndoles cambiar los roles y relaciones interpersonales que antes poseían. Se considera que el paciente de TEC es una persona que “vuelve a nacer” y en ese renacer hay una persona de su entorno más cercano o familiar que cumple el rol de cuidador principal. En el caso de una madre debe volver a criar a su hijo/a y abandona su rol de esposa o madre de otros hijos ante este eventual suceso que desordena su vida. Cuando se trata de una esposa, novia o pareja si el lazo con el paciente no es muy estrecho y afianzado puede pasar que resulte abandonado y éste sea rescatado por su familia o en el peor de los casos quede al cuidado de alguna institución.
Normalmente con el paso del tiempo la familia se va desgastando y a pesar de tener un apoyo psicológico constante se dificulta la reinserción del paciente a un ámbito social ya que por leve que sea siempre queda con alguna discapacidad física o cognitiva que lleva de años de tratamiento y rehabilitación.

Bibliografía:

• Psicología de la rehabilitación, Lic. Tieda. Capítulo 1.
• Paper: Repercuciones sociales del traumatismo craneoencefálico. Autor: C. Peña Gallardo. Rehabilitación (Madrid) 2002;36 (6):433-438.
• Paper: Síndrome de carga del cuidador. Revista Colombiana de psiquiatría ISSN 0034-7450. Autores: Renato Zambrano Cruz y Patricia Ceballos Cardona.